un caso clinico para reflexionar...

Paciente adulta mayor sexo femenino (70 años) con antecedente de abandono de tratamiento por celulitis en miembro inferior derecho, hipertensa controlada, ingresa al servicio de emergencia desorientada en tiempo, espacio y persona, no se evidencia signos de déficit focal, adelgazada, sudorosa, con piel caliente. Ojos: pupilas isocóricas, movimientos oculares y reflejos normales, escleras ictéricas. Piel y mucosas con tinte ictérico. Yugulares no ingurgitadas. Pulsos periféricos  presentes y simétricos. Pulmones con murmullo vesicular presente y simétrico. Pulmones con murmullo vesicular presente, sin ruidos anormales agregados, polipneica. Abdomen blando, depresible, con ruidos intestinales disminuidos, sin masas, sin visceromegalia, y con una marcada sensibilidad al presionar en flanco derecho.

Se evidencia muslo derecho con aumento de volumen y se palpa infiltrado, con fascie dolorosa a la palpación de miembro inferior derecho.

Familiares preguntan constantemente por estado de salud de la paciente.

Al control de funciones vitales: P/A: 90/60 mmmhg; F.C. 132X´; F.R.: 40 X´ T° AXILAR: 39.8°c

Entre los exámenes efectuados destaca:

·         Hemograma: Hb: 11mg/dl . Hcto de 33%; leucocitos 29100 mm3, neutrófilos:96%; plaquetas 11.000 /mm3

·         Química: glicemia  400 mg /dl ; nitrógeno ureico 68 mg/dl; Cr. 2.5 mg/dl; bilirrubina total : 6.4 mg/dl

·         Tiempos de coagulación tiempo de protrombina 18 seg.; tiempo de tromboplastina: 49 seg. Fibrinógeno 606 mg/dl

·         Electrolitos: Na: 141 mEq/L; K5.8 mEq/L, Cl 107 Meq/L

·         Gases arteriales àfio2=70%  PaO2= 98mmHg ; PCO2 30 mmHg;  Ph: 7.32; HCO3:15mEq/L;  SPO2=95 %

·         EKG: ritmo sinusal regular

·         Tomografía axial computarizada muestra un aumento de la densidad del espacio articular de la cadera y una infiltración de la spartes blandas del muslo, especialmente a nivel de tejido graso subcutáneo y músculo

Medico de turno evalúa  e indica interconsulta con medicina intensiva y tratamiento antibiótico de amplio espectro con cefotaxima (2gr IV C/8hs); clindamicina (600mg IV c/8hrs), y oxacilina (2gr IVc/8hrs)

Diagnóstico médico: SHOCK DISTRIBUTIVO FOCO DÉRMICO

 

 

 

DATOS RELEVANTES

·       Paciente adulta mayor, hipertensa en tratamiento, con reciente abandono de tratamiento para celulitis

·       Ingreso a emergencia desorientada, diaforetica, piel caliente, escleras ictericas, sensibilidad en flanco derecho.

·       Incremento de volumen, edema y dolor de MID

·       Presenta taquicardia (FC:140X´), Polipnea (FR= 40x´), hipertermia (t°=39.8)

·       Leucositosis (29.100/mm3), plaquetopenia (11.000); hiperglicemia(400 mg/dl), neutrofilia (96%), hiperbilirrubinemia (6.4 mg/dl)

·       Tiempos de coagulación aumentado

·       Hiperkaliemia (k=5.8 mEq/L)

·       Hiperoxémica, y por el análisis de AGA se encuentra en acidosis metabólica

·       Presenta alteraciones morfofisiológicas de la anatomía del MId.

 

 

 

 

 

 

 

OBJETIVOS DEL PLAN DE CUIDADOS

·       Lograr que la paciente  llegue a la homeostasis interna y externa, con la menor cantidad de secuelas, manteniendo su integridad física y psicológica en el menor tiempo posible.

 

 

 

Diagnostico enfermero	NIC	NOC
00078- Gestión ineficaz d ela propia salud r/c prcepción de gravedad E/P fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria	5602 enseñanza del proceso de la enfermedad	1803 conocimiento del proceso de la enfermedad 1602 conducta del fomento de la salud
Deterioro de la integridad cutánea